Füllen Sie den Fragebogen unten aus um sich beim Serenity Plus Programm anzumelden. Der Fragebogen ist für die Erarbeitung eines Therapieangebots und/oder die Zusammenstellung eines Gesundheitsplans notwendig. Top in Form Personenbezogene Daten Name (Pflichtfeld) Geburtsdatum (Pflichtfeld) E-Mail Adresse (Pflichtfeld) Telefonnummer Anschrift Größe (cm) / Gewicht (kg) (Pflichtfeld) Akute / Chronische Erkrankungen JaNein Aktuelle / Langfristige Einnahme von Medikamenten JaNein Allergien JaNein Allgemeiner Gesundheitszustand Kopfschmerzen* 12345678910 *auf einer Skala von 1 (minimal) bis 10 (sehr stark) Migräne* 12345678910 *auf einer Skala von 1 (minimal) bis 10 (sehr stark) Haare BrüchigHaarausfallTrockenFettig Haut TrockenFettig Hauterkrankungen NeurodermitisPsoriazisEkzemAkneAndere Nägel BrüchigFleckigAndere Gesundheitsprobleme Verdauungsstörungen MagenschmerzenSodbrennenBlähungenVerstopfungHäufiger StuhlgangGallenkolikenHämorrhoidenAndere Augenerkrankungen BrillenträgerAndere Andere Erkrankungen VarikoseBesenreiserGelenkschmerzenRückenschmerzenOsteoporoseWirbelsäulenproblemeSchwindelHoher BlutdruckAndere HerzerkrankungenNierenerkrankungenProstataekrankungenMenstruationsschmerzenMenopauseSchilddrüsenüberfunktionSchilddrüsenunterfunktionReizbarkeitKonzentrationsschwierigkeitenGedächtnisproblemeDepressionÜbelkeitHerpesDiabetesMuskelschmerzenStressKälteempfindlichkeithäufige ErkältungenLungenerkrankungenStoffwechselstörungenImmunsystemerkrankungen Lebensstil Täglich verbrauchte Flüssigkeitsmenge (ml) (Pflichtfeld) Arten von Getränken die Sie zu sich nehmen WasserTeeKaffeeSäfteAlkohol Raucher? JaNein Treiben Sie Sport? JaNein Wie viele Stunden verbringen Sie vor Bildschirmen? (Std.) Wie viele Stunden schlafen Sie pro Nacht? (Std.) Ernährung Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie täglich zu sich? (Pflichtfeld) Was verzehren Sie üblicherweise zum Frühstück? Was verzehren Sie üblicherweise zum Mittagessen? Was verzehren Sie üblicherweise zum Abendessen? Haben Sie oftmals Heißhunger? daNein Was für Lebensmittel verzehren Sie häufig? SüßigkeitenWurstwarenKartoffelnNudelnReisMilchprodukteGemüseObstFleischBrotSalate Sind Sie mit Ihrem derzeitigen Gesundheitszustand zufrieden? JaNein Was für Erwartungen haben Sie von einem Therapieprogramm? Sind Sie bereit Veränderungen in Ihrem Leben zu machen? JaNein Wählen Sie aus auf welchem Weg Sie kontaktiert werden möchten (Pflichtfeld) E-mailTelefonTelegramZoom Allgemeine Geschäftsbedingungen und Datenschutzerklärung AGB und Datenschutzerklärung akzeptieren Das Formular wird an Luminita Catana gesendet: Ernährungsberater, Internationaler Gesundheitsberater Ich akzeptiere die AGB und Datenschutzerklärung Δ
