Füllen Sie den Fragebogen unten aus um sich beim Serenity Plus Programm anzumelden.

Der Fragebogen ist für die Erarbeitung eines Therapieangebots und/oder die Zusammenstellung eines Gesundheitsplans notwendig.

Top in Form

Personenbezogene Daten





Allgemeiner Gesundheitszustand



*auf einer Skala von 1 (minimal) bis 10 (sehr stark)



*auf einer Skala von 1 (minimal) bis 10 (sehr stark)






Gesundheitsprobleme





Lebensstil








Ernährung












Allgemeine Geschäftsbedingungen und Datenschutzerklärung